ACIDENTE DE TRABALHO:

COLETA DE TESTEMUNHOS, ANÁLISES E CONCLUSÕES –

O RELATÓRIO FINAL

CONSIDERAÇÕES DAS TESTEMUNHAS OCULARES DO ACIDENTE:

Embora possa haver ocasiões em que você pode não estar em condições dessa providencia, todos os esforços devem ser empreendidos para entrevistar testemunhas de um acidente de trabalho.

Em algumas situações a testemunha pode ser a fonte primária de informação visto que você pode ser chamado para investigar um acidente sem estar em condições de examinar a cena imediatamente após o evento. Devido ao fato de que a testemunha pode estar sob grave stress emocional ou receosa de ficar à vontade, sem medo de recriminação, entrevistar uma testemunha é provavelmente a tarefa mais difícil de um investigador.

Testemunhas devem ser separadas e entrevistadas o mais cedo possível após o acidente. Se as testemunhas tem uma oportunidade de discutir o evento entre elas mesmas, a percepção individual pode se perder no processo de aceitar uma visão de consenso, onde existirem dúvidas acerca dos fatos.

As testemunhas devem ser entrevistadas sozinhas, mais do que em grupo. Você pode decidir entrevistar uma testemunha na cena do acidente onde será facil estabelecer as posições de cada pessoa envolvida e para obter uma descrição dos eventos. Por outro lado, pode ser preferível realizar as entrevistas em um escritório reservado, onde deverá haver menos distrações. A decisão deverá depender, em parte da natureza do acidente ou do estado mental da testemunha.

Entrevistar é uma arte e não se pode se atribuir fidelidade a um documento breve como este, mas um pouco do que se deve e do que não se deve fazer pode ser mencionado. O propósito da entrevista é estabelecer um entendimento com a testemunha e obter suas próprias palavras na descrição do evento.

O QUE SE DEVE FAZER:

1. coloque a testemunha, que deve estar transtornada, à vontade;
2. enfatize o real motivo da investigação, para determinar o que e porque aconteceu;
3. deixe a testemunha falar, ouça;
4. confirme se você obteve a resposta correta;
5. procure perceber qualquer emoção da testemunha, subjacente ao evento;
6. faça pequenas notas ou peça a alguem da equipe para fazê-las durante a entrevista;
7. pergunte se pode gravar a entrevista, se vc for fazê-lo;
8. encerre com um comentário positivo.

O QUE NÃO SE DEVE FAZER:

1. intimidar; 2. Interromper; 3. Induzir; 4. conduzir; 5. emocionar-se; 6. precipitar conclusões.

PERGUNTAS

Pergunte questões que não possam ser respondidas simplesmente por um sim ou não. A questão que você estiver perguntando irá naturalmente variar de acordo com o acidente mas há algumas perguntas gerais que devem ser sempre perguntadas:

1. onde você estava no momento do acidente?;
2. o que você estava fazendo?
3. O que você viu ou ouviu?
4. Como estava o ambiente (clima, iluminação, ruído, etc.) no momento do acidente?;
5. O que estava fazendo o trabalhador acidentado no momento do acidente?;
6. Na sua opinião, o que causou o acidente?;
7. Como acidentes similares podem ser prevenidos no futuro?

TÉCNICAS

Se você não estava na cena do acidente pergunte questões diretas. Obviamente você deve tomar cuidados para assegurar credibilidade a qualquer resposta das entrevistas. Respostas às primeiras questões geralmente vão mostrar se a testemunha realmente observou o que aconteceu.

Uma outra técnica usada para determinar a sequência de eventos é reproduzir ou simular todos os eventos assim como eles aconteceram. Obviamente que cuidados devem ser tomados para que subsequentes lesões ou danos não venham a ocorrer. Pode-se pedir a uma testemunha (geralmente o trabalhador acidentado) para reproduzir em movimentos lentos as ações que precederam o acidente.

INFORMAÇÕES DE SUPORTE

Uma terceira fonte de informação geralmente negligenciada pode ser encontrada em documentos como registros e dados técnicos, registros da CIPA, relatórios de inspeção e manutenção, políticas da empresa, relatórios de acidentes anteriores, procedimentos formais de segurança e treinamento. Qualquer informação pertinente deve ser estudada para se constatar o que pode ter acontecido e que mudanças devem ser recomendadas para prevenir reincidencia de outros acidentes similares.

O QUE EU DEVO SABER QUANDO FIZER ANÁLISES E CONCLUSÕES

Neste ponto da investigação a maior parte dos fatos sobre o que aconteceu e como aconteceu devem ser conhecidos. Isto deve ter levado considerável esforço para se conseguir mas representa apenas a primeira parte do objetivo.

Agora vem a questão chave: porque o acidente ocorreu?

Para prevenir a ocorrência de acidentes similares no futuro, os investigadores devem encontrar todas as possívels respostas para essa questão. Você deve estar aberto a todas as possibilidades e dar atenção a todos os fatos pertinentes. Podem haver algumas falhas no seu entendimento da sequencia de eventos que resultaram no acidente. Você pode precisar entrevistar mais uma vez algumas testemunhas para preeencher essas falhas.

RELATÓRIO FINAL

Quando a sua análise estiver completa, registre um relatório com etapas sobre o que aconteceu (suas conclusões), trabalhando desde o momento do acidente, listando todas as possiveis causas de cada etapa. Isto não constitui um trabalho extra: é um rascunho do relatório final. Cada conclusão deve ser checada para verificar:

1. se está amparada em evidências;
2. se a evidencia é direta (física ou documental) ou baseada em testemunhos ou em hipóteses;

Esta lista serve como uma checagem final de discrepâncias que devem ser explicadas ou eliminadas.

RECOMENDAÇÕES

Porque as recomendações devem ser feitas?
A etapa final mais importante aparece com uma série de recomendações projetadas para prevenir recorrência de acidentes similares.

Se você está a par dos processos de trabalho envolvidos na situação de sua organização, não deve ser difícil estabelecer recomendações realistas. Essas recomendações devem:

a) ser específicas; b) ser construtivas; c) conseguir a causa raiz; d) identificar outros fatores que contribuiram; e) resistir à tentação de fazer apenas recomendações gerais para salvar tempo e esforço;

Por exemplo, se você tiver determinado que um corredor escuro contribuiu com um acidente. Em vez de apenas recomendar “eliminar o corredor escuro”, seria melhor sugerir não apenas uma iluminação apropriada (específica para a situação do acidente) mas para todos os setores de trabalho onde fosse necessário.

Nunca faça recomendações para disciplinar uma pessoa ou pessoas que possam ter cometido algum erro. Isto pode não somente ser contrário ao real objtivo da investigaçao, mas pode ameaçar as chances de um livre fluxo de informações numa futura investigação de acidentes.

Em uma improvável situação em que você não foi capaz de determinar a causa de um acidente, com alguma segurança, você provavelmente ainda deve ter fragilidades na investigação. É apropriado que providências devam ser tomadas para corrigir essas deficiências.

O RELATÓRIO ESCRITO

Se sua organização tem um formulário padrão obrigatório, você irá ter poucas escolhas na maneira que você irá escrever o seu Relatório. De qualquer forma, você deve esta atento para superar deficiências, como:

a) se há um espaço limitado para uma resposta, a tendência será responder naquele espaço, mesmo que haja recomendações para usar um formulário adicional, se necessário;
b) se um check list de causas estiver incluida, outras causas possíveis e não listadas poderão ser negligenciadas;
c) títulos como “condição insegura” irá geralmente produzir uma resposta simples mesmo quando mais de uma condição insegura existir;
d) diferenciação entre “causa primária” e “causas secundárias” podem gerar equívocos; todas as causas de acidentes são importantes e passíveis de ações corretivas;

Agora seu rascunho da sequencia de eventos pode ser utilizado para descrever o que aconteceu. Lembre-se que os leitores de seu Relatório não tem conhecimento detalhado do acidente, assim você tem que incluir todos os detalhes pertinentes. Fotografias e diagramas podem economizar muitas palavras descritivas. Identifique claramente onde as evidencias estão baseadas nos fatos.

Se dúvidas existirem em algum fato particular, descreva. As razões para suas conclusões devem ser estabelecidas e seguidas por suas recomendações. Retire o material extra que não é importante para um entendimento claro do acidente e suas causas, como fotografias que não são relevantes e partes da investigação que não levem a nada. A medida de um bom Relatório de acidente é qualidade, e não quantidade.

Comunique sempre seus achados com trabalhadore, supervisores e o pessoal da gerência. Apresente o seu Relatório no contexto onde ele ocorreu, assim todos entenderão como o acidente ocorreu e as ações locais para prevenir que ele ocorra de novo.

FALHA HUMANA

O que deve ser feito se a investigação revelar “falha humana”?

Uma diiculdade que atrapalha muitos investigadores é a ideia de que ninguem gosta de atribuir culpa. Entretanto, quando uma investigação de acidente de trabalho revela que alguma pessoa ou pessoas entre a gerencia, supervisor e os trabalhadores falham, então este fato deve ser destacado. A intenção aqui é remediar a situação, não disciplinar alguem individualmente.

Falha em apontar erros humanos que contribuem para um acidente irá não apenas degradar a qualidade da investigação. Mais tarde, isto irá permitir que futuros acidentes ocorram pelas mesmas causas devido a não terem sido levadas em conta.

Entretanto, nunca faça recomendações sobre disciplina de qualquer pessoa que falhou. Qualquer procedimento disciplinar deverá ser feito dentro das normas internas de Pessoal.

MONITORAMENTO

E porque deve haver um Relatório de acompanhamento? A Gerência é responsável por agir dentro das recomendações do Relatório de investigação do acidente. A Comissão de Segurança e Saúde (no Brasil, CIPA), se você tem uma, deve monitorar o progresso dessas ações.

Ações de Seguimento, deve incluir:

a) resposta às recomendações constantes do Relatório explicando o que pode e o que não pode ser feito (e porque);
b) desenvolva um cronograma para ações corretivas;
c) Assegurar que as ações agendadas foram efetivadas;
d) Checar as condições dos trabalhadores lesionados;
e) Informar e treinar outros trabalhadores sob risco;
f) Reorientar trabalhadores na sua volta ao trabalho.

Tradução livre de publicação do Canadian Centre for Occupational Health & Safety
Samuel Gueiros, Med Trab

VIDEO FORTALEZA

Recebemos um video sobre um “quase acidente” em uma obra de construção civil em Fortaleza. Os TST Jean Carlos e Francisco Pereira, consultores do NRFACIL, fizeram considerações importantes sobre aspectos preventivos para a situação. Este video, de 3min, estará sendo publicado esta semana no site (www.nrfacil.com.br). Se vc puder, envie tambem uma midia para publicação – pode ser uma foto ou video. Ou então, envie comentários sobre as postagens. Recebemos e publicamo ótimos comentários que complementaram as informações do blog – consulte.

Veja tambem o artigo “Padrões Mínimos de Segurança – Andaimes”, postado no blog parceiro do NRFACIL:
blogsegurancadotrabalho.blogspot.com/2009/10/padroes-minimos-de-seguranca-andaimes.html