ROTEIRO COMPLETO PARA UMA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
Veja a atualização do conteúdo deste Post, no link abaixo,
publicado em 2014:
O texto abaixo publicado neste Blog tornou-se um dos mais acessados pelos nossos leitores. Trata-se de uma tradução de artigo que saiu no Canadian Centre for Occupational Health & Safety. Neste Post publicamos as 2 partes completas e assim e os leitores devem se preparar para dispender um pouco de tempo nesta leitura, que será recompensada por se tratar, na visão deste Editor, de um dos melhores conteúdos em SST já publicados na Internet.
Repaginamos e atualizamos o conteúdo para tornar agradável a leitura deste texto que é originalmente longo e detalhado. As diversas seções e quadros vão nos ajudar a fazer uma reflexão sobre a prevenção no dia a dia e nos fornecem as perguntas e procedimentos essenciais para a correta abordagem dessa questão.
QUESTÕES BÁSICAS
DEFINIÇÕES
O termo incidente refere-se a um evento imprevisível que não causa lesão ou dano naquele momento mas tinha o potencial da causá-lo. O acidente pode ser definido como um evento não planejado que interrompe o cumprimento de uma atividade e pode ou não incluir lesão ou dano patrimonial. Razões para investigar um acidente de trabalho:
INVESTIGAÇÃO
Quando um acidente é investigado a ênfase deve se concentrar em achar a causa primária (raiz). Quando a causa primária é determinada, geralmente encontram-se diversos eventos que eram previsíveis e poderiam ter sido prevenidos se as ações corretas tivessem sido adotadas. O objetivo principal é encontrar fatos que levaram a precipitar o acidente e não culpa. Sempre pesquisar as causas mais profundas. Não adianta simplesmente registrar as etapas que levaram ao evento.
De forma ideal, a investigação deve ser conduzida por alguem experiente em causas de acidentes, em técnicas de investigação e totalmente inteirado dos processos de trabalho, procedimentos, pessoas e o ambiente das relações industriais naquela situação particular. Em alguns países existem regulamentos que exigem uma investigação conjunta, entre os representantes da gerencia e dos trabalhadores da empresa.
Na maioria dos casos, o supervisor deve ajudar na investigação do evento. Outros membros de uma equipe de investigação de acidente, podem incluir:
PROBLEMAS
A vantagem do Supervisor na investigação é que ele provavelmente é o mais inteirado do trabalho e das pessoas envolvidas nessas condições. Posteriormente, o supervisor pode tomar ações corretivas. A desvantagem é que o supervisor pode tentar encobrir as deficiências do pessoal subordinado. Essa situação pode não ocorrer se o acidente é investigado por uma equipe e se o representante dos trabalhadores e os membros revisarem a fundo o relatório da investigação do acidente.
PORQUE OLHAR PARA A RAIZ DO PROBLEMA?
Um investigador que acredita que o acidente é causado por condições inseguras irá provavelmente tentar descobrir as causas e condições. Por outro lado, aquele que acredita que o acidente é causado por atos inseguros, irá tentar encontrar erros humanos no evento. Entretanto, é necessário examinar fatores subjacentes em uma cadeia de eventos que acaba no acidente. Mesmo no mais simples acidente, raramente, se não sempre, não há somente uma simples causa. Por exemplo, se uma investigação que conclue que um acidente foi devido a um ato inseguro e não vai adiante, falhará em buscar respostas para algumas importantes perguntas:
Uma investigação que responde essas e outras questões relacionadas provavelmente irá revelar as condições mais propícias de correção do que uma tentativa de prevenir “ato inseguro”.
ETAPAS ENVOLVIDAS NA INVESTIGAÇÃO DE UM ACIDENTE
DANDO UM TEMPO
Um intervalo de tempo deve ser empregado entre o momento do acidente e o início da investigação. Dessa forma, será possível observar as condições exatamente como elas estavam ao tempo do acidente, prevenir a perda de evidencias e indícios e identificar as testemunhas. Algumas ferramentas podem ser necessárias para a equipe de investigação, incluindo cameras e gravadores, para não se permitir perda de tempo.
MODELOS DE CAUSAS DE ACIDENTES
Vários modelos de causas de acidente tem sido propostos, desde a teoria do domino até a Arvore de Causas. Essas causas podem ser agupadas em cinco categorias:
TAREFA – MATERIAL – AMBIENTE – PESSOAL – GESTÃO
As etapas de uma investigação de acidentes são simples: os investigadores reúnem e analisam informações, desenham conclusões e fazem recomendações. Embora esses procedimentos sejam objetivos, cada etapa pode ter as suas falhas. É necessário uma mente aberta: noções preconceituosas podem resultar em algumas direções erradas quando se deixa alguns fatos relevantes encobertos. Todas as possiveis causas devem ser consideradas. Elaborar idéias e anotações enquanto ocorrem é uma boa prática mas conclusões não devem ser tomadas antes que todas as informações tenham sido colhidas. As tarefas imediatas mais importantes – operações de resgate, tratamento médico das lesões e prevenção de lesões subsequentes – tem prioridade e não devem sofrer interferências com essas atividades. Quando essas situações estiveram sob controle, os investigadores então começam seus trabalhos.
EVIDENCIAS
Antes de tentar reunir informações, o local deve ser examinado por uma rápida inspeção geral e identificação de todas as testemunhas. Em alguns paises, um local de acidente não pode ser perturbado sem uma aprovação posterior de autoridades oficiais. As evidencias físicas (indícios e vestígios) são as informações disponíveis menos controversas. Estas evidencias são tambem sujeitas a uma rápida mudança ou desaparecimento; entretanto, deve ser a primeira a ser registrada, além de:
FOTOS
O local deve ser fotografado ou filmado antes de qualquer coisa ser movida, ambas, a área em geral e os itens específicos. Um estudo posterior cuidadoso desses materiais pode revelar condições ou observações que possam ter sido omitidos. Desenhos da cena do acidente baseados em medidas podem tambem ajudar em análises subsequentes e poder auxiliar em relatórios escritos. Equipamentos danificados, carcaças e amostras de material envolvidos podem ser removidos para análises posteriores por peritos. Mesmo tendo sido realizadas fotos, devem ser preparadas anotações no local do acidente.
COLETA DE TESTEMUNHOS, ANÁLISES E CONCLUSÕES
O RELATÓRIO FINAL
CONSIDERAÇÕES DAS TESTEMUNHAS OCULARES DO ACIDENTE:
Embora possa haver ocasiões em que você pode não estar em condições dessa providencia, todos os esforços devem ser empreendidos para entrevistar testemunhas de um acidente de trabalho.
Em algumas situações a testemunha pode ser a fonte primária de informação visto que você pode ser chamado para investigar um acidente sem estar em condições de examinar a cena imediatamente após o evento. Devido ao fato de que a testemunha pode estar sob grave stress emocional ou receosa de ficar à vontade, sem medo de recriminação, entrevistar uma testemunha é provavelmente a tarefa mais difícil de um investigador.
Testemunhas devem ser separadas e entrevistadas o mais cedo possível após o acidente. Se as testemunhas tem uma oportunidade de discutir o evento entre elas mesmas, a percepção individual pode se perder no processo de aceitar uma visão de consenso, onde existirem dúvidas acerca dos fatos.
As testemunhas devem ser entrevistadas sozinhas, mais do que em grupo. Você pode decidir entrevistar uma testemunha na cena do acidente onde será facil estabelecer as posições de cada pessoa envolvida e para obter uma descrição dos eventos. Por outro lado, pode ser preferível realizar as entrevistas em um escritório reservado, onde deverá haver menos distrações. A decisão deverá depender, em parte da natureza do acidente ou do estado mental da testemunha.
Entrevistar é uma arte e não se pode se atribuir fidelidade a um documento breve como este, mas um pouco do que se deve e do que não se deve fazer pode ser mencionado. O propósito da entrevista é estabelecer um entendimento com a testemunha e obter suas próprias palavras na descrição do evento.
O QUE SE DEVE FAZER:
PERGUNTAS
Pergunte questões que não possam ser respondidas simplesmente por um sim ou não. A questão que você estiver perguntando irá naturalmente variar de acordo com o acidente mas há algumas perguntas gerais que devem ser sempre perguntadas:
TÉCNICAS
Se você não estava na cena do acidente pergunte questões diretas. Obviamente você deve tomar cuidados para assegurar credibilidade a qualquer resposta das entrevistas. Respostas às primeiras questões geralmente vão mostrar se a testemunha realmente observou o que aconteceu.
Uma outra técnica usada para determinar a sequência de eventos é reproduzir ou simular todos os eventos assim como eles aconteceram. Obviamente que cuidados devem ser tomados para que subsequentes lesões ou danos não venham a ocorrer. Pode-se pedir a uma testemunha (geralmente o trabalhador acidentado) para reproduzir em movimentos lentos as ações que precederam o acidente.
INFORMAÇÕES DE SUPORTE
Uma terceira fonte de informação geralmente negligenciada pode ser encontrada em documentos como registros e dados técnicos, registros da CIPA, relatórios de inspeção e manutenção, políticas da empresa, relatórios de acidentes anteriores, procedimentos formais de segurança e treinamento. Qualquer informação pertinente deve ser estudada para se constatar o que pode ter acontecido e que mudanças devem ser recomendadas para prevenir reincidencia de outros acidentes similares.
O QUE EU DEVO SABER QUANDO FIZER
ANÁLISES E CONCLUSÕES
Neste ponto da investigação a maior parte dos fatos sobre o que aconteceu e como aconteceu devem ser conhecidos. Isto deve ter levado considerável esforço para se conseguir mas representa apenas a primeira parte do objetivo.
Agora vem a questão chave:
porque o acidente ocorreu?
Para prevenir a ocorrência de acidentes similares no futuro, os investigadores devem encontrar todas as possívels respostas para essa questão. Você deve estar aberto a todas as possibilidades e dar atenção a todos os fatos pertinentes. Podem haver algumas falhas no seu entendimento da sequencia de eventos que resultaram no acidente. Você pode precisar entrevistar mais uma vez algumas testemunhas para preeencher essas falhas.
RELATÓRIO FINAL
Quando a sua análise estiver completa, registre um relatório com etapas sobre o que aconteceu (suas conclusões), trabalhando desde o momento do acidente, listando todas as possiveis causas de cada etapa. Isto não constitui um trabalho extra: é um rascunho do relatório final. Cada conclusão deve ser checada para verificar:
Esta lista serve como uma checagem final de discrepâncias que devem ser explicadas ou eliminadas.
RECOMENDAÇÕES
Porque as recomendações devem ser feitas?
A etapa final mais importante aparece com uma série de recomendações projetadas para prevenir recorrência de acidentes similares.
Se você está a par dos processos de trabalho envolvidos na situação de sua organização, não deve ser difícil estabelecer recomendações realistas. Essas recomendações:
Por exemplo, se você tiver determinado que um corredor escuro contribuiu com um acidente. Em vez de apenas recomendar “eliminar o corredor escuro”, seria melhor sugerir não apenas uma iluminação apropriada (específica para a situação do acidente) mas para todos os setores de trabalho onde fosse necessário.
Nunca faça recomendações para disciplinar uma pessoa ou pessoas que possam ter cometido algum erro. Isto pode não somente ser contrário ao real objtivo da investigaçao, mas pode ameaçar as chances de um livre fluxo de informações numa futura investigação de acidentes.
Em uma improvável situação em que você não foi capaz de determinar a causa de um acidente, com alguma segurança, você provavelmente ainda deve ter fragilidades na investigação. É apropriado que providências devam ser tomadas para corrigir essas deficiências.
O RELATÓRIO ESCRITO
Se sua organização tem um formulário padrão obrigatório, você irá ter poucas escolhas na maneira que você irá escrever o seu Relatório. De qualquer forma, você deve esta atento para superar deficiências, como:
RASCUNHO
Agora seu rascunho da sequencia de eventos pode ser utilizado para descrever o que aconteceu. Lembre-se que os leitores de seu Relatório não tem conhecimento detalhado do acidente, assim você tem que incluir todos os detalhes pertinentes. Fotografias e diagramas podem economizar muitas palavras descritivas. Identifique claramente onde as evidencias estão baseadas nos fatos.
Se dúvidas existirem em algum fato particular, descreva. As razões para suas conclusões devem ser estabelecidas e seguidas por suas recomendações. Retire o material extra que não é importante para um entendimento claro do acidente e suas causas, como fotografias que não são relevantes e partes da investigação que não levem a nada. A medida de um bom Relatório de acidente é qualidade, e não quantidade.
Comunique sempre seus achados com trabalhadores, supervisores e o pessoal da gerência. Apresente o seu Relatório no contexto onde ele ocorreu, assim todos entenderão como o acidente ocorreu e as ações locais para prevenir que ele ocorra de novo.
FALHA HUMANA
O que deve ser feito se a investigação revelar “falha humana”?
Uma dificuldade que atrapalha muitos investigadores é a ideia de que ninguem gosta de atribuir culpa. Entretanto, quando uma investigação de acidente de trabalho revela que alguma pessoa ou pessoas entre a gerencia, supervisor e os trabalhadores falham, então este fato deve ser destacado. A intenção aqui é remediar a situação, não disciplinar alguem individualmente.
Falha em apontar erros humanos que contribuem para um acidente irá não apenas degradar a qualidade da investigação. Mais tarde, isto irá permitir que futuros acidentes ocorram pelas mesmas causas devido a não terem sido levadas em conta.
Entretanto, nunca faça recomendações sobre disciplina de qualquer pessoa que falhou. Qualquer procedimento disciplinar deverá ser feito dentro das normas internas de Pessoal.
MONITORAMENTO
E porque deve haver um Relatório de acompanhamento? A Gerência é responsável por agir dentro das recomendações do Relatório de investigação do acidente. A Comissão de Segurança e Saúde (no Brasil, CIPA), se você tem uma, deve monitorar o progresso dessas ações.
Ações de Seguimento, devem incluir:
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publicado em 2014:
Tradução:
Parabens pela materia, eu como TST fico muito feliz por existir postagem com materias desse gabarito, pois serviu para me orientar e fica mais atento quando participar de investigação de acidentes.
Att,
Manoel Sousa